אני ממלא/ת את השאלון בתור:

כדי לפעול בשם המטופל/ת, נבקש מכם בהמשך לאמת את זהותכם באמצעות תעודת זהות ומסמכים רלוונטיים נוספים במידת הצורך.

הורה

אפוטרופוס

האם יש אפוטרופוס נוסף?

כן

לא

מצב משפחתי

פרטי ההורה הנוסף למטופל

כדי שהרופא יקבל תמונה מלאה ומדויקת על הילד/ה, האבחון דורש מילוי שאלונים על ידי שני ההורים.

פרטי האפוטרופוס הנוסף למטופל

כדי שהרופא יקבל תמונה מלאה ומדויקת על הילד/ה, האבחון מחייב מילוי שאלון גם על ידי האפוטרופוס.

פרטי המורה של המטופל

התנהגות בסביבה הלימודית היא חלק קריטי מהאבחון הרפואי. אנו נשלח למורה שאלון דיגיטלי למילוי מהיר.